Vesícula e Vias Biliares
A Vesícula é um órgão de armazenamento da bile, já as vias biliares são o conjunto de ductos que conectam o fígado e a vesícula biliar ao intestino. Sua função é a de conduzir a bile produzida no fígado, para seu armazenamento na vesícula biliar e posterior liberação no duodeno, para promover a digestão. Alguns dos principais problemas dessa região são:
Colelitíase é a presença de pedras (cálculos) na vesícula biliar, a qual é responsável por armazenar a bile.
A causa da formação dos cálculos não está realmente elucidada. A maioria dos cálculos é formada de colesterol, podendo também ser encontrados sais de bilirrubina e cálcio. Os fatores de risco conhecidos são: idade acima de 40 anos, obesidade, sexo feminino, diabetes, gravidez, uso de anticoncepcional, rápida perda de peso, cirrose, triglicerídeos aumentados, história familiar de colelitíase, algumas anemias, cirurgia de obesidade, cirurgia com ressecção de intestino, uso prolongado de nutrição parenteral total e uso de alguns medicamentos (octreotide, clofibrato e ceftriaxona). Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tem incidência de até 30% de desenvolver pedras na vesícula.
A maioria dos pacientes é assintomática. Dos pacientes assintomáticos, aproximadamente 20 a 30% apresentarão sintomas no decorrer da vida.
Nos que apresentam sintomas, a dor é o sintoma mais comum e é do tipo cólica ou contínua de forte intensidade, na região do estômago, lado superior direito do abdome e nas costas. Durante as crises de dor, podem ocorrer náuseas, vômitos e sudorese. A dor dura em torno de 30 minutos.
Outros sintomas atípicos, podem ser vistos em pacientes com colelitíase: dor abdominal inespecífica, dor torácica, estufamento, saciedade precoce, regurgitação, azia e dor epigástrica. Pacientes com sintomas atípicos, podem não melhorar após a colecistectomia (cirurgia da vesícula).
O melhor exame diagnóstico é a ecografia de abdome. Os exames de sangue estarão alterados, em casos de complicações (inflamação na vesícula, obstrução do canal da bile ou pancreatite). A tomografia ou a ressonância raramente estão indicados, exceto quando existe alguma dúvida diagnóstica.
As complicações mais comuns são a colecistite aguda (inflamação na vesícula), coledocolitíase (obstrução do canal da bile), colangite (inflamação no canal da bile) e pancreatite aguda.
O tratamento é cirúrgico! Consiste na retirada de vesícula biliar, a colecistectomia, que é preferencialmente realizada por laparoscopia.
A cirurgia está indicada nos pacientes com colelitíase ou com lama biliar, sintomáticos. Em pacientes assintomáticos, a indicação de colecistectomia é controversa na literatura, por isso converse com seu cirurgião!
Não existem recomendações para evitar o aparecimento de pedras. Pacientes com colelitíase podem prevenir os sintomas evitando comida gordurosa e realizando atividades físicas.
É o crescimento de parte do revestimento interno (mucosa) da vesícula biliar. A grande maioria são benignos e não causam sintomas.
A grande maioria dos pólipos não têm potencial de malignidade, destaca-se o pólipo de colesterol, os adenomiomas e os pólipos inflamatórios. O pólipo com potencial de malignidade é o adenoma, presente em menos de 0,5% das colecistectomias (cirurgia da vesícula).
O exame diagnóstico é a ecografia e em alguns casos pode-se indicar a ressonância.
Pólipos menores que 1,0 cm, raramente são malignos, entre 1,0 e 2,0 cm podem apresentar malignidade em 33 a 77% dos pacientes, já os maiores do que 2,0 cm são frequentemente malignos.
A cirurgia está indicada nos pacientes com pólipo e pedra na vesícula ou naqueles com diagnóstico de colangite esclerosante, independentemente do tamanho do pólipo ou da presença de sintomas. Pacientes com pólipos maiores que 1cm e aqueles com aumento do tamanho do pólipo devem ser submetidos a colecistectomia. Por isso, a necessidade de acompanhamento com cirurgião!
Tumor maligno raro que se forma nas células da vesícula biliar. Os fatores de risco são: colelitíase, pólipos maiores que 1 cm, vesícula em porcelana, junção anômala dos ductos pancreatobiliar, exposição a carcinógenos e infecção crônica.
Geralmente assintomáticos em estágios iniciais. Pode ser diagnosticado de forma incidental em uma ecografia ou tomografia de rotina. A suspeita de malignidade pode ocorrer no pré-operatório, durante uma cirurgia de vesícula ou após a sua retirada, pois a vesícula é enviada para exame de patologia.
Exames de imagem como tomografia e ressonância são utilizados para determinar invasão hepática ou acometimento linfonodal. Outros exames com ecoendoscopia ou CPRE podem ser realizados. Marcadores tumorais como o CA 19-9 e o CEA estão frequentemente aumentados, mas não necessariamente firmam o diagnóstico.
O único tratamento que pode possibilitar a cura é a cirurgia. A ressecabilidade muitas vezes é determinada somente durante a cirurgia. O tratamento consiste em retirar a parte do fígado que está em contato com a vesícula (Segmentos IV e V), retirada de linfonodos do hilo hepático, artéria hepática e peripancreáticos (recomenda-se retirar no mínimo 6 linfonodos). Durante a cirurgia, as margens (bordas) da peça ressecada são enviadas para exames para garantir que todo o tumor foi retirado. Em caso de invasão de via biliar principal, esta é ressecada e realizada uma anastomose biliodigestiva. Os benefícios da quimioterapia com ou sem radioterapia são controversos na literatura médica, mas a grande maioria dos serviços indica o tratamento combinado.
A Coledocolitíase é a formação de pedras (cálculos) no ducto biliar (canal da bile). Ela é dividida em dois grupos: primária e secundária. A primária é aquela em que o cálculo se forma no ducto biliar. Já a secundária (mais comum) ocorre quando os cálculos da vesícula migram para o canal bile.
A maioria dos pacientes são sintomáticos, porém alguns não apresentam sintomas. Sintomas mais comuns: dor abdominal em cólica ou contínua de forte intensidade, na região superior direita do abdome (hipocôndrio direito), no epigástrio (estômago) podendo irradiar para as costas. Podem apresentar pele e olhos de cor amarelada (icterícia), náuseas, vômitos, sudorese, fezes de cor clara (acolia) e urina de cor escura (colúria). A presença de febre significa que há infecção associada. Os sintomas de febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia são conhecidos como tríade de Charcot e indicam colangite (inflamação/infecção do canal da bile). Quando associado a pressão baixa (hipotensão) e confusão mental, é chamado de pêntade de Reynold e é uma emergência médica!
O exame mais comum a ser realizado é a ecografia, que mostra dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos. Na sequência é muito comum fazer uma colangiorressonância (exame de ressonância específico para os canais biliares).
As complicações mais comuns são colangite aguda e pancreatite aguda. Pacientes com pancreatite se apresentam com aumento de lipase e amilase, enquanto os com colangite, apresentam sinais de infecção.
O melhor tratamento é a remoção dos cálculos por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) e a retirada da vesícula por laparoscopia, no mesmo ato cirúrgico, com duas equipes diferentes.
Em alguns casos, pode ser indicada a exploração das vias biliares com confecção de anastomose biliodigestiva (conexão do canal da bile com o intestino).
São dilatações que podem ser únicas ou múltiplas por todo o sistema de drenagem da bile (ductos biliares).
Existe uma classificação específica para os cistos biliares, sendo o tipo I, o mais comum (50-85%), em que há uma dilatação fusiforme do ducto hepático comum.
A maioria dos pacientes apresentam sintomas antes dos 10 anos. A apresentação clássica inclui dor abdominal, icterícia e massa abdominal palpável.
A ecografia pode identificar as dilatações e a colangiorressonância em geral é solicitada na dúvida diagnóstica e para detalhar mais a árvore biliar a fim de identificar estenoses e tumores.
Estes cistos têm risco aumentado no desenvolvimento do câncer de vias biliares (10 a 30%) sendo o colangiocarcinoma o mais comum e com idade média de 30 anos.
O tratamento é cirúrgico devido ao risco de malignização nos tipos I, II e IV. Dependendo do tipo do cisto, há um tratamento específico, sendo que os do tipo I devem ser ressecados por completo com reconstrução do fluxo biliar com anastomose em Y de Roux (anastomose biliodigestiva).
Mesmo os pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico continuam com aumento de risco de neoplasia, que gira em torno de 0,7 a 6%, devido ao tecido remanescente ou doença maligna.
Tumor maligno que se forma nas células dos ductos biliares extrahepáticos.
Os tumores da via biliar são chamados de colangiocarcinomas. Quando o tumor tem origem na bifurcação dos canais biliares (entre o ducto hepático direito e o esquerdo), ele é chamado de Tumor de Klatskin. Existe uma associação desse tumor com doenças específicas como colangite esclerosante e cisto de colédoco.
Os pacientes tornam-se sintomáticos quando o tumor obstrui o sistema de drenagem biliar. Os sintomas mais comuns são coceira (66%), dor abdominal (30 a 50%), perda de peso (30 a 50%), febre (até 20%) e cansaço.
O diagnóstico muitas vezes é feito quando o paciente começa a apresentar pele e olhos de cor amarelada (icterícia). Os exames de imagem (tomografia e ressonância) são essenciais para o diagnóstico. A função hepática e a bilirrubina podem estar alteradas, assim como os marcadores tumorais CA19-9 e CEA.
Pode ser solicitada uma ecoendoscopia (ecografia através de endoscopia) com CPRE para diagnóstico e tratamento da obstrução biliar, em caso de indicação de passagem de prótese biliar e biópsias.
O único tratamento que pode possibilitar a cura é a cirurgia. Colangiocarcinomas distais possuem maior chance de ressecção, enquanto colangiocarcinoma perihilar ou intra-hepático possui menor chance de ressecabilidade, que é muitas vezes determinada durante a cirurgia. A cirurgia consiste na ressecção da via biliar associada a hepatectomia e linfadenectomia. Os benefícios da quimioterapia e radioterapia são controversos na literatura médica.
A sobrevida para pacientes com colangiocarcinoma não é favorável, com aproximadamente 5 a 10% dos pacientes vivos em 5 anos.
IMPORTANTE: Pacientes com colangite esclerosante primária, retocolite ulcerativa, cistos de colédoco e infecções de vias biliares tem um maior risco de colangiocarcinoma, sendo assim, devem ser monitorados!
