Pâncreas
O pâncreas é um órgão localizado na região central do abdome e mede cerca de 15 centímetros. Tem como função a produção de hormônios (ex. insulina) e de enzimas que ajudam a digerir gorduras, proteínas e carboidratos.
As principais doenças que podem afetar o pâncreas são: Pancreatites, Cistos Pancreáticos e o Tumores de Pâncreas.
As cirurgias pancreáticas são complexas e devem ser realizadas em centros especializados!
A pancreatite leve é a mais comum, porém requer internamento, observação e medidas clínicas. A causa mais comum é a pancreatite biliar, em que há passagem de um cálculo pela papila duodenal e inflamação do pâncreas.
A pancreatite grave pode se manifestar como pancreatite necro-hemorrágica com ou sem infecção.
Neste caso, o tratamento principal é o suporte clínico-nutricional em UTI. Quando necessário, os meios endoscópicos de tratamento são os preferenciais. A cirurgia em geral é a última opção nesses casos e apresenta mortalidade elevada.
É o processo inflamatório progressivo no pâncreas, que leva a danos permanentes em sua estrutura, podendo prejudicar as funções endócrina (hormonal, causando diabetes) e exócrina (produção de enzimas que ajudam na digestão, causando diarréia).
A causa é multifatorial. O mais comum é o consumo de bebida alcoólica e em segundo as causas idiopáticas.
Os sintomas mais comuns são dor abdominal crônica, intermitente, e sintomas de insuficiência pancreática (diarréia e perda de peso). A dor em geral piora 15 a 30 minutos depois das refeições e dura por algumas horas.
O diagnóstico em geral é clínico. Os exames de sangue não estão muito alterados na pancreatite crônica e os melhores exames de imagem são a tomografia e a ressonância, pois permitem visualizar o parênquima pancreático.
Para saber mais sobre as causas, sintomas, diagnóstico e tratamento clínico, clique no link (Doença do Pâncreas)
O tratamento cirúrgico tem como principal indicação a dor crônica. Todos os procedimentos e cirurgias para pancreatite crônica são individualizados de acordo com o paciente, as causas da pancreatite e a presença de dilatação ou não do ducto pancreático. Nenhum procedimento possui garantia de sucesso no controle da dor e da recorrência de episódios de pancreatite aguda.
Quando o paciente possui uma estenose do ducto pancreático, com dilatação a montante, pode ser inserida uma prótese através de uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), que pode aliviar os sintomas de dor e pancreatite de repetição. Pode ser indicada a cirurgia de pancreatojejunoanastomose nesses casos. Nesta cirurgia, realiza-se uma nova conexão do ducto do pâncreas com uma alça intestinal, fazendo com que o suco pancreático seja direcionado para o intestino e não precise passar pelo local obstruído. Em alguns casos, pode-se ressecar uma parte do pâncreas ou até mesmo, em raros casos, todo o pâncreas.
Muitas vezes o tratamento se baseia no manejo das complicações da pancreatite crônica. Em casos de pseudocisto, a drenagem é indicada quando causa sintomas como dor importante, sangramento, sinais de infecção ou crescimento com compressão de estruturas adjacentes. Esta drenagem pode ser feita de forma endoscópica (prótese entre o estômago e o cisto) ou através de cirurgia com uma cistojejunoanastomose (conexão entre o cisto e uma alça de intestino). A forma endoscópica é a de escolha, por ser menos invasiva.
Cistos no pâncreas
Cistos são lesões preenchidas por líquido, podendo ser únicos ou múltiplos e não têm uma causa definida. A maioria não causa sintomas e é diagnosticada de forma incidental. Costumam ser benignos, porém alguns podem se transformar em câncer. Existem alguns tipos de cistos pancreáticos:
São lesões benignas, que em geral não causam sintomas, não tem potencial de malignidade e não requerem tratamento. Podem ser encontrados em até 2% dos pacientes que fazem tomografia ou ressonância por outro motivo.
São cistos pancreáticos que não possuem comunicação com o ducto pancreático. É mais comum em pacientes com mais de 60 anos, geralmente não causa sintomas e o diagnóstico é incidental.
O mais importante é diferenciar o cisto seroso do mucinoso, pois este tem potencial de malignidade. O diagnóstico é feito por exame de imagem (tomografia ou ressonância, que é mais acurada), em que são vistas lesões císticas multiloculares, com aparência de colméia.
Não requer tratamento cirúrgico, a não ser que seja de grande volume e cause compressão local com sintomas.
Cisto pancreático que não se comunica com o sistema ductal. Ocorre quase exclusivamente em mulheres de 50-70 anos. Tem potencial de malignidade (aproximadamente 15%), por isso é necessário acompanhamento ou cirurgia (veja as indicações abaixo!).
O diagnóstico é feito por exame de imagem, em geral é realizada a colangiorressonância e é importante diferenciar as lesões serosas. O cisto mucinoso se caracteriza por ser multiloculado (em geral com cistos maiores de 2cm), que podem ser separados e apresentar calcificações.
A ecoendoscopia (endoscopia com ultrassom) é solicitada em casos de dúvida diagnóstica, podendo realizar punção do cisto para dosagem de CEA (aumentado no cisto mucinoso e normal no seroso; cutoff de 192ng/ml) e amilase (se aumentado indica comunicação ductal, como em IMPN ou pseudoscistos).
São fatores de alto risco para malignidade e devem ser avaliados para ressecção cirúrgica: icterícia e pancreatite aguda secundária ao cisto, elevação sérica de CA19-9 (sem causa benigna comprovada), achados de imagem com presença nódulo mural ou componente sólido, dilatação ducto pancreático principal > 5mm, mudança calibre do ducto principal com atrofia a montante, tamanho > 3cm e aumento tamanho cisto > 3mm/ano.
São lesões císticas com comunicação com o ducto pancreático principal, com os ductos secundários ou ambos. São os cistos pancreáticos mais comuns (20-50%).
São lesões em geral assintomáticas, com diagnóstico incidental. A incidência desse tipo de lesão tem aumentado devido a melhora nos exames diagnósticos.
Estes cistos têm potencial de malignidade, principalmente os de ducto principal, podendo chegar a até 42% de câncer de pâncreas ou displasia de alto grau.
Os marcadores tumorais (CEA e CA 19-9) na maioria das vezes não estão alterados.
O diagnóstico é feito por tomografia ou por colangiorressonância (melhor para caracterizar os ductos pancreáticos). A ecoendoscopia (onde é possível fazer biópsia ou coletar líquido do cisto) pode ser solicitada em caso de dúvida diagnóstica ou para melhor caracterização dos cistos. Os sinais de alerta para malignidade dos cistos e indicam o tratamento cirúrgico são: ducto pancreático principal > 5-7 mm, lesão cística > 3-4 cm, cisto com componente sólido ou cistos com crescimento > 3mm/ano. Outro sinal de alerta é o diabetes de início recente com lesão pancreática concomitante ou sintomática (pancreatite, icterícia).
Tumores de pâncreas
O adenocarcinoma é o tipo de tumor maligno mais comum no pâncreas, responsável por 95% dos casos.
Os fatores de risco mais conhecidos no desenvolvimento do câncer de pâncreas são: idade, tabagismo e obesidade.
Os principais sintomas são dor (80%), icterícia (60%), perda de peso (85%), fraqueza (86%), anorexia (80%), náuseas (50%), diarréia (45%) e vómitos (33%). Porém, a doença pode se apresentar de forma assintomática por longo período. Os sintomas podem variar de acordo com a localização do tumor, sendo que 60 a 70% se localizam na cabeça, 20 a 25% no corpo ou na cauda do pâncreas.
O diagnóstico incidental, ou seja, totalmente sem sintomas, para pacientes com adenocarcinoma, não é frequente. Quando há sintomas, em geral se trata de doença mais avançada.
Os exames de função hepática, como fosfatase alcalina, gamaGT, TGO, TGP e bilirrubinas, podem estar alterados se houver obstrução biliar. O CA19-9 é um marcador de tumor de pâncreas, que pode estar aumentado. Os exames de imagem em geral fazem o diagnóstico (tomografia e ressonância), não sendo comum realizar biópsia.
A biópsia só é indicada quando há indicação inicial de quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) ou se há dúvida diagnóstica.
O tratamento com intenção de cura é através da cirurgia, associado ou não à quimioterapia. Porém, apenas cerca de 20% dos pacientes são candidatos à cirurgia no momento do diagnóstico.
Os procedimentos cirúrgicos vão depender da localização do tumor. Se estiver localizado na cabeça do pâncreas, é indicada a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple), em que é removida a cabeça do pâncreas, parte do estômago, ducto colédoco (canal da bile), duodeno e parte inicial do jejuno (intestino delgado). Esta cirurgia pode ser realizada de forma convencional (aberta) ou por Robótica (cirurgia minimamente invasiva).
Se o tumor está localizado no corpo-cauda do pâncreas, a cirurgia indicada é a pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia (retirada do baço) convencional (aberta), laparoscópica ou Robótica (técnicas minimamente invasivas).
Em alguns casos esses tumores podem invadir vasos que passam nessa região e irrigam todo o intestino, sendo muitas vezes necessária a ressecção desses vasos com reconstrução vascular e em raros casos, a pancreatectomia total (retirada completa do pâncreas).
As consequências das cirurgias no pâncreas podem ser o diabetes (pode chegar a 1/3 dos pacientes pós pancreatectomias), diarréia e insuficiência pancreática global.
A mortalidade cirúrgica é de 2-5% em grandes centros e as complicações giram em torno de 30%, sendo a fístula pancreática (vazamento) a mais comum. A sobrevida nesses casos em 5 anos é cerca de 20-25% nos pacientes operados com linfonodos negativos.
Um tumor neuroendócrino se origina das células produtoras de hormônios, ou seja, da parte endócrina do pâncreas. Essas células estão espalhadas pelo corpo, presentes em diversos órgãos, por isso, esse tumor pode aparecer em diversos lugares do corpo, como no pulmão, estômago ou intestino.
Os tumores neuroendócrinos do pâncreas podem secretar uma variedade de hormônios, e possuem nomes específicos, como insulinoma, vipoma, gastrinoma, somatostatinoma e glucagonoma. Mas aproximadamente 50 a 75% dos tumores neuroendócrinos pancreáticos são não funcionantes, ou seja, não produzem hormônios. Estes tumores podem ser grau 1, 2 e 3, sendo mais comum o grau 1 que é mais indolente e com melhor prognóstico.
Não há uma causa conhecida, mas em algumas situações pode haver associação com a Síndrome Endócrina Múltipla tipo 1 (MEN1) que é genética (autossômica dominante) em que o paciente apresenta tumores nas glândulas paratireóides, hipófise anterior e em células neuroendócrinas gastrointestinais e do pâncreas.
Em geral não há sintomas, e em alguns casos de doença disseminada o paciente por ter a síndrome carcinóide caracterizada por rubor facial, taquicardia, diarréia e sudorese.
O diagnóstico é feito por exames de imagem, sendo muito comum a presença de doença metastática para o fígado. Exames laboratoriais como cromogranina A, do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) na urina, e aumento de outros marcadores como insulina, glucagon, somatostatina e VIP podem ser solicitados. Após o diagnóstico pode ser solicitado um tipo específico de PET scan, o PETDota, que demonstra as lesões neuroendócrinas em todo o corpo.
O tratamento é multidisciplinar e envolve diversas etapas que devem ser individualizadas para cada paciente. Dessa forma existem duas situações principais: pacientes com e sem metástase.
Quando o paciente não apresenta metástases, existe a chance de cura e a cirurgia no local é indicada nos tumores neuroendócrinos funcionantes (produtores de hormônios) ou nos tumores maiores do que 2 cm. Nos tumores entre 1,5-2cm, a escolha de acompanhar ou realizar a cirurgia deve ser individualizada.
Nos pacientes com doença metastática para o fígado, o tratamento ideal consiste na retirada cirúrgica das metástases. Outra possibilidade no tratamento de lesões hepáticas é a radioablação, que consiste em “queimar” o tumor com uma corrente elétrica e é utilizada em tumores idealmente menores do que 3cm. Outros métodos como quimioembolização e radioembolização podem ser utilizados.
O uso de medicamentos também pode ser indicado, como a somatostatina, que se conecta aos receptores existentes em células tumorais e inibem o crescimento do tumor, sem causar efeitos colaterais. Também inibe a secreção de hormônios que são secretados por este tumor, melhorando assim os sintomas do paciente. Outra possível terapia consiste no uso de um derivado de somatostatina (octreotide) marcado radioativamente. A quimioterapia não é específica e está indicada em poucos casos.
O prognóstico é bom, mesmo com doença metastática, sendo que a cirurgia melhora a qualidade e quantidade de vida em 5 anos.
Clínico